Nei luoghi della follia

di Massimo Falcone
responsabile della biblioteca del Centro Documentazione Handicap di Bologna

Tu partita.
Senza desiderare la parola
che avevo nel cuore e che non seppi dire.
[…] Io rimasta
lungamente al mio tavolo, dinnanzi
a un vecchio ritrattino della mamma,
specchiando fissamente dentro il vetro
i miei occhi febbrili, inariditi.

(Antonia Pozzi "Distacco", in Parole, Milano, Garzanti 1989 p. 7)

Prima di addentrarci e cercare di fornire alcune nozioni storiche sui manicomi sarà necessario cercare di capire brevemente i motivi che ne portarono l’istituzione.
Per tutto il Medioevo la lebbra e il lebbroso vengono “ritirati” dal mondo e dalla comunità della Chiesa, ma la loro esistenza manifesta Dio, poiché indica al tempo stesso la sua collera e mostra la sua bontà. L’abbandono, l’internamento è per il lebbroso una forma di salvezza; la sua esclusione gli offre un’altra forma di comunione: benché egli sia separato dalla Chiesa e dalla compagnia dei sani, tuttavia non è separato dalla grazia di Dio. Sparita la lebbra negli stessi luoghi, si ritroveranno gli stessi meccanismi di esclusione. I poveri, i vagabondi, “teste pazze” riassumeranno la parte abbandonata dal lebbroso: soprattutto quella di una separazione rigorosa che è sì esclusione sociale ma reintegrazione spirituale.
La follia verso la fine del Medioevo assumerà un ruolo importate, essa simbolizzerà tutta un’inquietudine che appare nella cultura europea: minaccia e derisione, vertiginosa irragionevolezza del mondo, meschino e ridicolo. Fin a tutto il Medioevo la follia è stata ospitata nella gerarchia dei vizi, essa governa tutto ciò che è facile, che è gioioso, tutto ciò di leggero nel mondo.
Nella letteratura del XVI secolo e l’inizio del XVII la follia inizierà a essere percepita come la “definitiva vittoria sulla ragione”, si svilupperà in questo periodo quel processo che porterà alla conferma dell’esperienza tragica della follia. In Cervantes, sotto un apparente critica facile dei romanzi d’invenzione, si nasconde un’inquietudine sui rapporti tra realtà e immaginazione. La passione disperata, l’amore deluso, e soprattutto l’amore ingannato, non hanno altro esito che il suicidio; in Shakespeare le follie si imparentano definitivamente con la morte e con l’assassinio e assumeranno un profilo ben diverso da quello che avevano prima di questo momento: erano segni ironici che confondevano i punti di riferimento del vero e del falso. Descartes, nel suo cammino del dubbio, incontra la follia accanto al sogno e a tutte le forme d’errore ma la loro situazione è diversa, in rapporto alla verità e a colui che la cerca; i sogni e le verità sono superati dalla struttura stessa della verità, la follia viene esclusa dal soggetto che dubita. La follia si trova a essere esiliata: se l’uomo può essere folle il pensiero non può più essere insensato.
Nel XVII secolo assistiamo alla creazione di grandi case di internamento e, come fu per i lebbrosari che non avevano soltanto un significato medico, la creazione di spazi “maledetti” ebbe significati politici, sociali, religiosi, economici, morali. L’usanza dell’internamento indica una nuova reazione alla miseria, un nuovo rapporto dell’uomo verso ciò che di inumano c’è nella sua esistenza.
Siamo soliti affermare che il folle durante tutto il Medioevo era considerato come “sacro” perché invasato. Nulla di più falso. La sua sacralità era dovuta al fatto che, per la carità medioevale, egli era parte integrante della miseria; miseria che ormai viene concepita solo nell’orizzonte della morale. Nel XVII secolo assistiamo, appunto, alla desacralizzazione della follia. Ormai la pazzia troverà ospitalità tra le mura dell’ospedale accanto a tutti i poveri. Cambia la sensibilità nei suoi riguardi: non più religiosa, ma sociale.
L’isolamento, prima di avere il senso medico, si rese necessario per tutt’altra causa che la preoccupazione di guarire. Per lungo tempo la casa di correzione servirà a mettere al chiuso i disoccupati, i senza lavoro, i vagabondi. Nei momenti di crisi, quando il numero di poveri si moltiplica, esse saranno lo strumento per garantire protezione sociale contro le agitazioni e le sommosse. Ma al di fuori di questi periodi, l’internamento assume un altro significato, non si tratterà di rinchiudere i senza lavoro ma di dar lavoro a coloro che sono stati rinchiusi e di farli servire alla propria comunità. Tra loro e la società si stabilisce un sistema implicito di obbligazioni: hanno diritto a essere nutriti, ma devono accettare la costrizione fisica e morale dell’internamento.

Una prassi medica per normalizzare la condizione umana
Nel corso del 1700, con il pensiero illuminista e il nuovo concetto di razionalità, le pratiche contro la follia vengono riconsiderate: non più un sistema punitivo ma una teoria e una prassi medica in grado di normalizzare la condizione umana dell’internato. Gli istituti diventano luoghi di cura dove il malato dovrebbe rimanere in maniera transitoria. Con l’uso di cartelle cliniche, osservazioni e controlli, si cerca di comprendere la malattia: nasce così la psichiatria. I suoi pionieri sono, in Italia, Vincenzo Chiarugi, medico dell’ospedale Bonifazione di Firenze, e Philippe Pinel e Jean Etienne Esquirol, suo allievo, in Francia. Da questo momento in poi la follia, ritenuta incurabile, diverrà “contenibile”. La follia acquisirà i suoi connotati fondamentali: l’alienazione mentale è una malattia del corpo e il comportamento che ne consegue è contro la moralità.
Dall’assunto che l’alienazione mentale è una malattia del corpo nascerà la teoria organicistica secondo la quale i processi morbosi che lo psichiatra deve studiare non differiscono dagli altri fenomeni somatici, quindi la cura della malattia mentale deve essere sempre essenzialmente somatica. La Società italiana di freniatria, fondata nel 1873, adotta il termine “freniatria” anziché psichiatria per sottolineare la sua impostazione organicistica. Il concetto di moralità, invece, fa nascere la “cura morale” addentrandosi nel carattere spirituale della pazzia. L’impostazione di questa teoria parte dal presupposto che la ragione, l’intelletto, l’immaginazione, la memoria sono le qualità più operative dello spirito sulle funzioni celebrali. Dove ci sarà una malattia celebrale e quindi non si avrà la capacità di distinguere e correggere le azioni, lì risiederà la follia. In definitiva: un uomo pazzo e un uomo criminale presenterebbero le stesse anomalie fisiche. Allo psichiatra per capire basterà osservare i fatti. Individuando nel folle non solo un delinquente ma anche un’artista, Cesare Lombroso si farà paladino di questa teoria.
La nuova scienza, la psichiatria, continuerà ad adottare metodi drastici; gli alienati continueranno a essere sottoposti alla cura dell’acqua perché certo che i bagni e le docce siano delle terapie contro la malinconia e il furore. Gli stessi pionieri della psichiatria, Chiarugi e Pinel, adotteranno tecniche già conosciute, come il salasso, provocato con sanguisughe sui genitali, pediluvi in acqua bollente con aggiunta di acido muriatico.
Sostanzialmente il manicomio dell’’800 è sinonimo di isolamento per la propria e l’altrui sicurezza e verrà inteso come cura in sé, al di là di ogni altra terapia. La stessa progettazione dei manicomi viene fatta in modo che l’isolamento sia totale. Edifici immensi divisi in ale simmetriche, padiglioni a più piani dove si trovano le celle dei malati, viali alberati. L’isolamento acquisirà una funzione rieducava e punitiva. Unica attività concessa negli spazi sarà il lavoro meccanico.

Il sistema manicomiale in Italia
In Italia fino alla metà del XIX secolo non esiste un reale censimento sugli internati. Il primo indicatore complessivo verrà fornito nel 1866 dall’Archivio italiano di malattie nervose presentando uno scenario così composto: 4.139 uomini e 3.580 donne internate. Questo primo, parziale e incompleto censimento viene migliorato nel 1880 quando risulteranno: su una popolazione di oltre 28 milioni di abitanti, i pazzi ricoverati nei manicomi e negli ospedali saranno 17.471, di cui 9.000 uomini e 8.471 donne. Nel 1908 gli internati risulteranno 45.009 e nel 1914 aumentano a 54.311 raggiungendo l’1,5% della popolazione. Esponenzialmente al numero degli internati crebbe anche il numero degli istituti: 43 nel 1875, 152 nel 1914. Di pari passo cresceranno anche le spese di mantenimento delle strutture pubbliche, l’incremento supera il 200%.
L’eccesso di ricoveri crea malumori e molte case e istituti passano in gestione a opere pie, spesso proprietarie delle mura. Frati e suore, ripagati con rette misere dalle province, risparmiano su tutto fino alle estreme conseguenze. La situazione è fuori controllo e già nel 1901 la Società italiana di freniatria ordina lo sgombero dai manicomi delle persone che non dovrebbero restarvi. Nonostante la situazione sia al collasso da tempo, in Italia non si riesce ad approvare un quadro normativo che regoli il mondo della follia fino al 1904. Il 12 febbraio 1904 passa la legge che resterà in vigore, nonostante alcune modifiche, fino al 1978. Con la prima normativa unitaria sulla follia si stabiliranno alcuni principi decisivi, in particolare che il ricovero è previsto per i soli malati pericolosi o che diano pubblico scandalo. A partire da ora ogni commissario di pubblica sicurezza ha il potere di emettere ordinanze di ricovero sulla base di certificati medici che contengano almeno una sommaria dichiarazione di pericolosità: non occorre la firma di uno specialista, ed essendo la pericolosità sociale sempre presunta è sufficiente avere un malessere in pubblico per essere spediti in manicomio. Chi entra in manicomio non può più uscire per sua volontà, nemmeno se è stato lui a chiedere il ricovero. Per tutti è prevista l’indelebile iscrizione nel casellario giudiziario.
All’inizio del ‘900 esordisce anche in Italia la psicanalisi. Ciò che si sviluppa è un approccio che riconosce al malato una nuova dignità. La natura della malattia si nasconde nella sua psiche e quindi, scavando a ritroso, è possibile affrontare una serie di disturbi. Contemporaneamente la psichiatria definisce i nuovi parametri clinici per inquadrare la malattia mentale. Emil Kraepelin, psichiatra tedesco, conia i termini “psicosi maniaco-depressiva” e “demenza precoce”, ma già nel 1911 la terminologia clinica cambia di nuovo sotto l’impulso dello psichiatra belga Eugen Bleuler. “Schizofrenia” prende il posto di “demenza precoce” e “ritardo mentale” sostituisce la denominazione di “cretino, imbecille e idiota”. Intanto fuori dal mondo accademico, i manicomi scoppiano. I ricoverati secondo la “Rivista sperimentale di freniatria” del 1946 sono 62.127 distribuiti in 142 istituti nel 1926, nel 1933 sono 81.009 e nel 1939 raggiungono quota 95.679. Una spiegazione a questo vertiginoso aumento del popolo manicomiale è che, anche se con modalità diverse rispetto al passato, il manicomio continua a raccogliere le persone considerate pericolose per la società. Senza alcuna tutela per la persona, l’internamento rimane un’operazione fuori controllo. Prassi che peggiora durante il ventennio fascista. Il manicomio diventa uno strumento di lotta politica, mentre la strada delle terapie alternative viene ostacolata. Tra il 1925 e il 1945 in Italia viene censurata la psicanalisi, le cliniche psichiatriche universitarie vengono chiuse e inglobate a quelle di neurologia, mentre tornano in voga teorie organicistiche. Per molti anni si avvertirà dalla Germania l’influenza del pensiero dello psichiatra nazista Ernest Rubin, teorico della “razza pura”che contribuì a mandare nelle camere a gas oltre 275.000 malati cronici, anziani, disabili.
Con la psicoanalisi tuttavia si apre la strada per l’utilizzo più generale delle psicoterapie. Dalla metà degli anni ‘50 fino alla metà degli anni ‘60 si assiste allo sviluppo della psicanalisi e una serie di psicoterapie ma non esiste una vera e propria alternativa ai manicomi.
Tra il 1959 e il 1961 vengono pubblicate le opere dello psichiatra inglese Ronald D. Laing e dell’americano Thomas S. Szasz, che condannano l’uso del manicomio e la reclusione come terapia. Il manicomio è considerato uno spazio dove manca la libertà, dove il malato perde la propria identità, dove viene soffocato e annientato: il folle diventa una vittima che finisce in manicomio perché sgradito alla società, lo psichiatra diventa un aggressore che fornisce beneficio solo ai parenti. È una rivoluzione: questa nuova impostazione prende il nome di antipsichiatria.

La sofferenza dei malati mentali e il via ai cambiamenti
Lo scontro tra antipsichiatria e psichiatria istituzionale arriva solo in parte in Italia dove la battaglia culturale sposta il suo obiettivo su un piano più concreto: la sofferenza dei malati mentali. Secondo la nuova corrente di pensiero, l’origine della malattia mentale va cercata nel passato familiare della persona e nel suo “conflitto sociale” con gli altri.
A partire dal 1968, il numero dei ricoverati coatti si riduce e arrivano anche alcune modifiche normative. La legge 431 del marzo 1968 riconosce il ricovero volontario, l’abolizione dell’obbligo di annotazione nel casellario giudiziario da parte del giudice, la creazione di centri d’igiene mentale a livello provinciale. Sempre nel 1968 la Corte Costituzionale cancella parte dell’articolo 2 della legge del 1904 che non permetteva la difesa del malato di mente e che consentiva alle forze dell’ordine di riferire al magistrato anche dopo 48 ore. Ormai tutti condividono che il manicomio tradizionale debba essere superato. Su come fare restano le divisioni. Nel 1973 appare sullo scenario Psichiatria Democratica, che fa suoi i principi anitimanicomiali e la battaglia entra nel vivo; il dibattito parlamentare viene accelerato e si giunge al 1977 con l’approvazione del disegno di legge per la riforma del sistema psichiatrico. A dare lo scossone definitivo perché la riforma venga varata è la raccolta, nella primavera 1978, di 700.000 firme per un referendum da parte del Partito Radicale contro la legge manicomiale del 1904. Il governo Andreotti, insediato da appena due mesi, non intende fornire occasioni di sfiducia. La votazione referendaria è prevista per l’11 giugno e il governo, retto da un’alleanza DC-PCI, teme che la votazione possa spaccare la maggioranza. Il Parlamento stringe più che può i tempi. La legge numero 180 del 13 maggio 1978 viene approvata, solo pochi ne prederanno atto, sono passati solo quattro giorni dall’uccisione di Aldo Moro.
La legge 180, meglio conosciuta come “Legge Basaglia”, rivoluziona il modo di pensare la malattia mentale, anche se identificata dallo stesso Basaglia come “legge di transizione”, e scatena immediate proteste: dei direttori di manicomi che vedono minato il loro potere, dei sindacati che difendono gli interessi di chi lavora nei manicomi e anche dei familiari dei ricoverati che sono spaventati del futuro che li aspetta.
In un colpo solo la legge 180 spazza via secoli di abusi e ingiustizie a carico delle persone che via via, a secondo dei “processi d’integrazione”, sono stati chiamati: pazzi, folli, alienati, malati. Ora il paziente ha riconosciuti diritti e gli è garantita tutela. I punti sui quali poggia la legge sono semplici e chiari: non si possono costruire nuovi manicomi, i manicomi esistenti verranno gradualmente chiusi, il trattamento sanitario d’ora in avanti sarà volontario e potrà essere obbligatorio solo in alcuni casi particolari. Anche la struttura della legge è semplice, conta di undici articoli, sei dedicati alla gestione del trattamento sanitario obbligatorio, uno al trasferimento alle Regioni delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera psichiatrica, uno all’attribuzione del personale medico, uno agli infermi già ricoverati negli ospedali psichiatrici, due alle modifiche del codice penale e altre leggi. Il malato ora entrerà in ospedale solo per brevi degenze e solo a causa di crisi acute e situazioni insostenibili per se stesso e per la sua famiglia. Questi reparti si chiamano servizi psichiatrici di diagnosi e cura, possono avere un massimo di 15 posti letto e i degenti vi rimangono solo per sette giorni. Per il resto ci pensano i servizi sul territorio, extraospedalieri. A questo punto si pone un unico problema: le Regioni sono del tutto impreparate e i malati che vengono dimessi dai manicomi non sanno dove andare. Fatta la legge mancano le strutture, sulla legge 180 si scaricano subito polemiche e denunce.

Un bilancio sulla legge “Basaglia”
Il bilancio dei primi anni della legge 180 non è esaltante. In molti ospedali psichiatrici le condizioni di vita non sono migliorate. Molte strutture pubbliche a causa delle dimissione selvagge dei medici offrono servizi scadenti e costringono i pazienti o all’abbandono o al ricovero in cliniche private. Nel frattempo la rete dei servizi sul territorio non c’è o non funziona. I governi che si succedono dopo il 1978 danno la colpa alle Regioni, le Regioni si giustificano con la povertà di soldi disponibili e rimandano agli enti ospedalieri che a loro volta denunciano il mal funzionamento dei governi e degli enti ospedalieri. Insomma quando, il 29 agosto 1980, muore Franco Basaglia in Italia impera la confusione. Uno dei temi più ricorrenti in questo periodo è la situazione drammatica della psichiatria nel Sud Italia, dove la psichiatria è vittima dei feudi politici e dove fanno eccezione i reparti psichiatrici di diagnosi e cura, dove primari e partiti politici possono esercitare il loro potere e ottenere ritorni economici. Nel febbraio 1982, il Partito repubblicano italiano si muove contro la normativa 833 del 1978 che ha recepito la 180. È una proposta di legge centrata sulla modifica degli articoli sul trattamento sanitario obbligatorio. Si sostiene il ricovero anche in luoghi diversi dai reparti di diagnosi e cura degli ospedali civili e, cosa più importante, si chiede la possibilità di ricoveri prolungati. Negli stessi giorni anche la DC lancia la sua proposta di revisione in un documento che ha tra i firmatari Paolo Cirino Pomicino e che ricalca sostanzialmente quello repubblicano ma prevedendo un finanziamento di cento miliardi di lire per rafforzare le realtà manicomiali, soprattutto del Sud, messe in crisi dopo il 1978. Inizia ad aleggiare prepotentemente il sospetto della riapertura dei manicomi. Il 5 maggio 1982 una proposta arriva direttamente dal ministro della Sanità, Renato Altissimo. Nel suo disegno di legge si prevede che gli infermi possano scegliere dove curarsi in due tipologie di posti: nei reparti di diagnosi e cura ospedalieri per un massimo di trenta giorni, a scadenza dei quali si finisce nei manicomi con divisioni ospedaliere di almeno 180 posti letto per stanziarvi non meno di un mese. Renato Altissimo prevede anche un finanziamento cospicuo ma nulla sarà proposto per i servizi di igiene mentale e strutture sociosanitarie sul territorio. Il progetto resterà lettera morta.
Per voce del nuovo presidente del consiglio Bettino Craxi, il ministro della sanità Costante Degan il 2 marzo 1984 giunge a una nuova soluzione. Degan chiede che non vi siano limiti di tempo alla durata dei ricoveri coatti, estendendoli a più circostanze: a tutti coloro che presentino alterazioni psichiche e abbiano bisogno di un intervento terapeutico urgente. Propone 90 miliardi di lire di finanziamento triennale alle Regioni. La riforma non convince ancora.
Il clima si fa più teso per le pressioni di due associazioni di familiari di malati psichici: l’A.R.A.P. (Associazione per la Riforma dell’Assistenza Psichiatrica) e Di.A.Psi.Gra (Difesa Ammalati Psichici Gravi). La loro è la voce di chi ha provato sulla propria pelle la mancanza dell’applicazione della riforma.
La protesta dilaga e a nulla serve il riconoscimento del 17 febbraio 1985 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità secondo cui la riforma in Italia è nata per volontà di un cambiamento che non è solo italiana, al Paese va in ogni modo il merito di essere stato il primo a trasformarla in legge.
Nel gennaio 1986 viene presentata una nuova proposta del PSI dello psichiatra Giovanni Battista Cassano di Pisa: anche in questo caso, secondo i difensori della 180, si finisce per legittimare l’esistenza dei manicomi. Nell’aprile 1988 ci prova il PCI con un provvedimento urgente in applicazione degli articoli di legge esistenti. Si chiede l’istituzione dei Dipartimenti di Salute Mentale in ogni USL e aperti 24 ore su 24, dove si faccia prevenzione, cura e riabilitazione. Nel novembre 1989, il ministro Donat Cattin presenta un progetto per la tutela della salute mentale insieme a un’indagine sulla psichiatria in Italia ma nessuna delle proposte di legge trova la via della definitiva approvazione. Il 6 agosto 1989 il neo ministro della Sanità Francesco De Lorenzo annuncia un progetto per la modifica della 180, e nell’ottobre 1990 presenta al consiglio dei ministri un nuovo disegno di legge; più potere ai medici nella decisione e gestione dei trattamenti sanitari obbligatori, maggiori spazi d’intervento alle università, più aperture alle cliniche private. Il governo presieduto da Giulio Andreotti approva il disegno di legge il 7 dicembre. De Lorenzo fa intendere che vuole arrivare al dunque: il finanziamento è di 800 miliardi di lire per le opere strutturali e 600 miliardi di lire per le spese di funzionamento. Sembra la volta buona, ma il progetto, come tutti gli altri, finisce in un cassetto. Da questo momento, per circa due anni, la corsa alla controriforma psichiatrica rallenta la corsa. C’è altro a cui pensare in Parlamento. Non ultima, Tangentopoli.
Il 7 aprile 1994, sedici anni dopo la 180, viene approvato il Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1994-1996. Per la prima volta vengono indicate quali debbano essere le strutture e i servizi psichiatrici territoriali, oltre a fissare gli standard di finanziamento. Il progetto affida al Dipartimento di Salute Mentale, a bacini di utenza non superiori a 150.00 abitanti, il compito di coordinare tutti i servizi, compresi i centri di diagnosi e cura ospedalieri. Prescrive anche il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici e la diversificazione delle competenze professionali. Passano alcuni mesi e all’interno della legge 724 del 1994, che accompagna la finanziaria 1995, il governo di Silvio Berlusconi sancisce che entro il 31 dicembre 1996 devono chiudere gli ospedali psichiatrici. Il ministro uscente, Elio Guazzanti, chiude poi la trilogia di novità del 1994 con la firma per il decreto per la costituzione dell’Osservatorio sul superamento dei manicomi. Nel 1996 il nuovo ministro della Sanità, Rosy Bindi, conferma il programma di riconversione e non ammette deroghe, contro le Regioni inadempienti sono previste pesanti sanzioni.
Nel 1997, secondo il ministero della Sanità, soffre di disturbi psichici l’1% della popolazione italiana. Depressi gravi, schizofrenici, persone con forti disturbi affettivi, paranoidi. Tutti gli anni si ammalano gravemente circa 6.000 giovani e adulti, un fiume in piena che non conta più sulla risposta dei soli servizi territoriali pubblici, anche perché spesso insufficienti. Nel 1997, secondo la Federazione italiana volontariato, su oltre 9.300 strutture complessive che svolgono volontariato a livello nazionale 523 si dedicano alla malattia mentale. Non di rado il volontario diventa l’unico supporto nei momenti di crisi e lo stesso vale per i progetti residenziali di medio e lungo periodo. In molti casi si preparano anche progetti per l’integrazione occupazionale. Per la gran parte si tratta di privato sociale. Vale a dire, ancora associazioni di familiari il cui scopo principale è dare un’occupazione ai malati.
Esistono enormi difficoltà nel passaggio dalla situazione protetta al libero mercato del lavoro, e lavoro e guadagno sono punti di partenza e non di arrivo del processo riabilitativo. Ma le aziende non vogliono saperne di malati psichici, così come nei condomini, negli appartamenti è difficile trovare subito una buona accoglienza. I vicini hanno paura, gli episodi di rifiuto si ripetono.