Per un nuovo centro diurno

01/01/1998 - A.A.V.V.

"I centri con funzioni socioriabilitative devono assumere il compito di erogare prestazioni specialistiche, soprattutto di tipo riabilitativo, mentre le attività risocializzative e ricreative devono venire gradatamente ricollocate sul territorio". Il case manager. Una proposta di cambiamento per i centri diurni

Una nuova pianificazione dei servizi per i disabili gravi e gravissimi e unaconseguente formulazione di ipotesi di trasformazione istituzionale - sempre nelrispetto del quadro normativo di riferimento, in particolare degli standardprestazionali - sorgono dalla necessità di ripensare le coordinate deltrattamento sinora sviluppato, incentrato essenzialmente sull'uso dei Centrisocioriabilitativi residenziali e semiresidenziali.
Su tale argomento, nell'ambito del IV Master Regionale in Amministrazione eGestione dei Servizi Sanitari, è stata svolta una specifica ricerca nelterritorio imolese, dove gli interventi a favore dei disabili adulti sonoprogrammati e gestiti nell'ambito del Servizio sociale dell'AUSL.
Gli autori della ricerca hanno perciò inteso prefigurare una strategia dicambiamento proponendo l'adozione di un modello di servizio a "rete",intendendo con questo termine l'insieme integrato delle possibilità operativedelle istituzioni e del territorio - il cosiddetto contesto sociale.
Ed è proprio quest'ultimo, ricco di enormi potenzialità spesso non dispiegate,che permette, se utilizzato, di superare l'idea di un' assistenza solocentralizzata la cui efficacia è oggi messa in pericolo dalla diminuzione dellerisorse umane e finanziarie disponibili.
La ricerca consiste di tre fasi distinte:

Fase conoscitiva

Riguarda in particolare la storia del Servizio sociale dell'Ausl di Imolacosi come è venuto modellandosi in conseguenza della modificazione dei quadrinormativi di riferimento, la sua organizzazione, la mission - identificata nellapromozione dell' autonomia e dell'integrazione, e caratterizzata da elevatacontrattualità nel rapporto con il cliente - e l'analisi della culturaorganizzativa, altrimenti definibile "quadro mentale" come la siritrova negli operatori che lavorano sul territorio, in quelli che lavorano neicentri per disabili e in coloro che si occupano di minori.

Fase di elaborazione della proposta

Seguendo l'impostazione teorica offerta da H. Mintzberg e dalla HarvardBusiness School sono stati enucleati i problemi dei diversi tipi diorganizzazione; l'organizzazione "professionale", ad esempio, comportadelle difficoltà nel decentrare orizzontalmente il potere decisionale e nelpromuovere perciò l'autonomia degli operatori. Limite, questo, che incidesfavorevolmente sull'effettiva capacità di corrispondere ai bisognidell'utente. Per favorire la responsabilità del professionista e una divisionedel lavoro effettivamente fondata secondo le conoscenze e le reali competenzedell'operatore si propone perciò l'adozione di una struttura organizzativa arete: particolarmente adatte ad un ambiente mutevole e instabile com'è quellodel comparto sanitario, essa permette di coordinare meglio il lavoro dei gruppi,di decentralizzare la capacità di decisione e di non porre alle varieprofessionalità confini operativi troppo rigidi. Si ritiene che la"rete", per la sua adattabilità e flessibilità, migliora il rapportocon l'utente e potenzia efficacia ed efficienza.

Fase di pianificazione del cambiamento:

Adattabilità ed ottimizzazione strategica, riconosciute al modello a rete,devono essere confermate sul campo. L'applicazione pratica del nuovo moduloorganizzativo - che riguarda, operativamente, lo spostamento delle risorse daicentri al territorio, lo sviluppo di alleanze più forti con volontariato e con1' associazionismo e la responsabilizzazione degli operatori - non puòprescindere dal consenso di chi dovrà avallare il nuovo disegno (manager,amministratori, utenza) e, soprattutto, dell'ambiente sociale in cui il nuovoservizio si trova ad operare. E' proprio quest'ultimo, infatti, che devedivenire nuovo ed attivo interfaccia e con ciò permettere davvero di svilupparele maglie della "rete".

Le coordinate della proposta operativa

La proposta operativa contenuta nella ricerca e conseguente alle ipotesi ditrasformazione si muove su sei coordinate essenziali:
1) curare il cambiamento culturale dell'organizzazione: l'ideologia del serviziodev'essere fortemente orientata agli interventi sul territorio e devono essereinibiti gli interventi istituzionali;
2) reinterpretare la "missione" del servizio: l'enfasi va posta suipercorsi d'autonomia e non sull'erogazione degli interventi;
3) adattamento dell'offerta dei servizi alla domanda: maggior flessibilitàdelle strutture esistenti;
4) promozione dei contenuti: lo spostamento degli interventi dalla struttura alterritorio impone la personalizzazione dei trattamenti;
5) uso razionale delle risorse: deve condurre ad allargare la base dei bisognisoddisfatti;
6) accessibilità: i servizi resi devono essere calibrati alla gravità del casoe alla condizione sociale della famiglia.
Alla luce di quanto sintetizzato è conveniente anticipare come divenga centralela funzione dell'équipe socio-psico pedagogica presente sul territorio (1psicologo, 2 assistenti sociali, i pedagogista): essa diventa il fulcro dellaprogrammazione generale dei servizi e della pianificazione degli interventisull'utenza, nonché l'organismo più adatto a stabilire alleanze con idifferenti agenti della realtà territoriale.

I contenuti della proposta

Se l'organizzazione del servizio (come viene rappresentata nella fase dielaborazione della proposta) permette di ipotizzare l'obiettivo a lungo terminedel superamento delle strutture per i portatori di handicap, la previsione piùimmediata riguarda invece la redistribuzione delle risorse del servizio daicentri al territorio con modalità operative assolutamente flessibili, in mododa personalizzare gli interventi e rispondere ai bisogni degli utenti consoluzioni più idonee. Oggi il cardine della rivoluzione metodologica è senzadubbio il potenziamento del ruolo del contesto sociale, in particolare dellarete spontanea di supporto: tutti sappiamo infatti che gli interventisull'handicap sono tanto più efficaci quando riescono a colmare la distanzafisica e psicologica tra il soggetto e l'ambiente. Quest'ultimo possiedepotenzialità enormi per lo sviluppo di processi di integrazione. Occorreperciò investire nello sviluppo dei processi di solidarietà e di autonomia edintervenire attraverso la diffusione delle conoscenze pedagogiche e psicologichedirettamente nella realtà. In particolare si pensa di rafforzare le funzioni diconsultazione e i programmi educazionali a sostegno dei soggetti cheinteragiscono con i portatori i handicap.

Decentramento e investimenti

In un contesto così modificato il Servizio continua ad offrire interventiparzialmente o totalmente sostitutivi delle risorse spontanee della retesociale, in particolare nelle situazioni più gravi e carenti; anche in questicasi, però, esso mantiene l'apertura a soluzioni di maggior integrazionepossibile attuando azioni di stimolo e promozione nei confronti del contesto.
I vincoli di questa scelta strategica sono costituiti dall'inquadramento legaledelle funzioni di assistenza dei cittadini disabili e dalla limitatezza dellerisorse con cui si opera. Dev'essere chiaro che la decentralizzazione degliinterventi non comporta automaticamente un minor investimento: l'uso della retesociale permette semplicemente un uso più efficiente delle risorse. Né vatrascurato il fatto che il progressivo trasferimento di strumenti e risorse indirezione del territorio fa da pendant ad un progressivo riordino dellestrutture. Si prevede in particolare che i Centri con funzionisocioriabilitative assumano il compito di erogare prestazioni specialistiche,soprattutto di tipo riabilitativo, mentre le attività risocializzative ericreative vengono gradatamente ricollocate sul territorio. In questo modo sifavorisce il potenziamento del legame tra utente e ambiente sociale diappartenenza. L'assetto complessivo ha pertanto la configurazione di una rete incui l'équipe socio- psico-pedagogica e gli operatori territoriali (i casemanager) hanno il ruolo fondamentale di mediatori tra portatori di handicap einsieme delle opportunità e pertanto la responsabilità dell'elaborazione dellelinee progettuali sui singoli casi. In una configurazione di questo tipo ilegami con le altre organizzazioni assumono la forma di alleanze in relazione aspecifici progetti. Gli obiettivi a tempo definito sono concordati con il casemanager, il quale organizza l'attività assistenziale e riabilitativa in modoaltamente personalizzato e assicura la continuità di trattamento ai casi a luiaffidati. Gli obiettivi stessi sono sottoposti a verifica periodica da partedello staff responsabile del progetto. L'équipe socio-psico-pedagogica èinoltre deputata alle azioni di prevenzione, sensibilizzazione e rimozione degliostacoli ai percorsi di integrazione degli utenti.
Si è consapevoli del fatto che ad un ruolo più incisivo del contesto socialecorrisponda un potenziamento delle funzioni di altri soggetti (come leassociazioni di volontariato) che posseggano una sufficiente complessitàorganizzativa. Ciò potrebbe essere da essi percepito come fattore di crisiconseguente ad eccessiva responsabilizzazione. Questa difficoltà, come altreespresse esplicitamente o desumibili implicitamente, possono essere affrontatecon successo se si prevedono fasi transitive dal modello attuale a quelloproposto, permettendo a tutti gli agenti coinvolti di crescere insiemeall'interno di un percorso condiviso.

Il case manager

Un intervento che preveda una gestione territoriale e non"ospedaliera" del caso, con un conseguente, ampio rilievo accordatoalla cornice sociale in cui il bisogno si esprime, implica la necessità dicoinvolgere altri attori sociali nell'intervento. Dal punto di vistaorganizzativo è perciò necessaria una figura operativa in grado di coordinarei vari interventi socio-sanitari nonché di attivare e di responsabilizzare idiversi soggetti che svolgono l'azione di supporto generale al singolo caso,compresa la rete familiare. La figura in questione deve possedere le seguenticaratteristiche:
- avere conoscenze di base di tipo clinico e socio-psico-pedagogico;
- avere la capacità di lavorare in autonomia ed essere aperto al confronto ealla verifica;
- saper agire in setting mal definiti come sono tutti quelli di intervento sulterritorio e, più in particolare, possedere efficaci tecniche comunicative ecapacità di programmazione quotidiana;
- essere in grado di tollerare l'ansia derivante dalle emergenze e dagliimprevisti e di sfruttare la maggior visibilità sociale;
- essere in grado di orientare se stesso e l'utente nei percorsi sociali e diattivare pertanto corrette reti informative;
- conoscere e saper utilizzare modelli di valutazione dell'attività svolta.
Il nuovo operatore, che chiamiamo "case manager", non corrispondeprecisamente a nessuna professionalità attualmente presente nei servizi. Unafigura che dev'essere quindi costruita sulla base di quelle già esistenti, inparticolare gli assistenti sociali e gli educatori professionali. Anche gliinfermieri possono assumere questo ruolo, a patto di mettere tra parentesi laloro specializzazione sanitaria e di cogliere le implicazioni sociali del nuovoagire. Il fatto che in una struttura a rete egli si trovi nel fulcro dell'interaorganizzazione - laddove si incontrano bisogno, prestazione e territorio - lorende funzionale a gestire l'adattamento progressivo dell'handicappato allacomunità circostante. Deve pertanto essere un buon conoscitore dell'ambienteche lo circonda in modo da suscitare le risposte delle reti spontanee. Neconsegue che l'aspetto informale della professione non è meno importante diquello tecnico: l'intervento pedagogico vale quanto l'assistenza cosiddettaaspecifica, fatta di sostegno generale e mediazione sociale.
Un carico di lavoro ottimale è indicato in non più di 10 casi per ciascunoappartenenti ad un territorio omogeneo, in modo che sia possibile la conoscenzaapprofondita del contesto. Va comunque chiarito che il case management nonsostituisce, ma integra e contestualizza l'intervento specialistico.

Il ruolo del volontariato

L'intervento a rete prevede espressamente il coinvolgimento del volontariatoe degli altri nodi formali ed informali della comunità locale. E' indubitabileche siano il case manager e l'équipe psicosociale ad avere in carico l'utentema, nella creazione di un percorso/sistema di adattamento all'ambiente, il ruolodi associazioni e di singoli volontari può rappresentare il valore aggiuntopiù significativo. Si è già chiarito come lo sviluppo di alleanze acquisti unvalore fondamentale in ogni "rete", la cui filosofia è quella dimantenere centralizzate il minor numero possibile di funzioni e di competenze.In tal modo si liberano risorse che possono essere collocate in periferia edinvestite in attività e servizi. Una parte di tali attività è svolta daagenzie esterne, organizzazioni non profit e di volontariato che giàs'impegnano in una ragguardevole opera di assistenza nei confronti dei portatoridi handicap la cui intensità - perché no - può essere ulteriormente ampliata.L'analisi dei bisogni degli utenti fa emergere un dato incontrovertibile: taluneattività possono essere svolte con maggiore efficacia se trasferite sulterritorio e affidate al volontariato. Pensiamo soprattutto alle attività dirisocializzazione con caratteristiche informali che possono essere svolteautonomamente dalle associazioni volontarie: esse hanno l'effetto dimoltiplicare gli interventi possibili (per effetto di un circuito virtuoso direlazioni sociali) a parità di risorse impiegate. In un percorso ditrasformazione dei centri per l'assistenza intensiva in luoghi di erogazionedelle prestazioni specialistiche, si può ipotizzare che la funzione asilare, ilpasto e la socializzazione indotta possano venire progressivamente trasferitesul territorio. Tale dislocazione deve ovviamente avvenire in modo graduale,secondo modalità personalizzate. E al proposito il ruolo dei case managerdiviene determinante: sono loro che, investiti della gestione dei progettiindividuali, identificano le opportunità alternative all'istituzione.
Un percorso d'intervento a rete deve pertanto programmare alcuni interventipreliminari proprio riguardo al sostegno dell'associazionismo volontario. A queigruppi che già svolgono attività ricreative per handicappati gravi possonovenire elargite risorse e supporti tecnico-logistici per potenziarequest'attività fino al renderla pressoché quotidiana; il servizio mantiene persé il necessario supporto assistenziale e supporta al contempo gli sforzi delleassociazioni mirati ad allargare la propria base sociale. In un caso di questotipo è conveniente ricorrere al massimo della formalizzazione normativa. Alleassociazioni si aggiungono poi altri attori, meno formalizzati, ma che svolgonoimportanti funzioni di sostegno delle varie iniziative: parrocchie, centrisociali, singoli cittadini. Supportare il loro agire è una scelta strategica,tipica delle organizzazione a rete e indispensabile al loro successo.

(*) di Renato Cardelli, Elisabetta Montesi, Michele Sanza, Mauro VergnaniGabriele Zingaretti
Il testo è tratto da una ricerca effettuata nell'ambito del IV Master Regionalein Amministrazione e Gestione dei Servizi Sanitari