Dare forma al quotidiano. L'accoglienza nel Ser.T.

01/01/2000 - Davide Rambaldi

Il processo di accoglienza in un Ser.T. è parte integrante e fondante il progetto terapeutico del servizio; esso caratterizza e qualifica il Ser.T. come istituzione pubblica di cura e aiuto ed imposta il modello terapeutico, teorico e pratico, da offrire all’utenza. Il processo di accoglienza definisce dunque il Ser.T. stesso, i propri modelli ideologici e teorici di riferimento, le pratiche e le modalità di relazione con l’utenza e tra gli operatori, i processi comunicativi informali e formali, il clima del servizio, la metodologia progettuale.

Quale spazio e clima “istituzionale”

La prima riflessione circa l’accoglienza in un Ser.T. riguarda il rapporto tra domanda e offerta. E’ noto come l’offerta condizioni la domanda - è un principio valido in qualsiasi ambito istituzionale e di mercato - ed è quindi estremamente significativo che tipo di organizzazione l’utente incontra quando entra nel servizio. In questo senso sono diversi gli elementi da considerare che riguardano l’intero setting istituzionale: come sono organizzati gli spazi e i tempi e come vengono giocati i ruoli sia tra gli operatori che tra gli operatori e gli utenti. E’ evidente che un servizio pubblico quale è il Ser.T., che ha l’obbligo della risposta e si deve predisporre ad accogliere una utenza in difficoltà e per specifiche caratteristiche spesso resistente alla cura, deve organizzare spazi e costruire un “clima” istituzionale per definizione accoglienti e in grado di non sviluppare emotivamente ulteriore resistenza; i tempi di ricevimento dovrebbero essere segnati da una certa flessibilità e i ruoli degli operatori tesi a una relazione aperta con l’utenza e non troppo rigidi tra loro (nella fase di accoglienza è importante che qualsiasi operatore incontri l’utenza abbia una coerenza comportamentale e metodologica comune a tutto il gruppo e ciò è possibile se i ruoli non sono irrigiditi nelle proprie funzioni).
Nell’ambito del rapporto tra domanda e offerta nelle istituzioni che si occupano della cura della patologia da dipendenza, vi è da considerare che nella maggioranza dei casi la persona tossicodipendente identifica il problema con il sintomo, ossia con la “dipendenza” alla quale sono correlati i problemi di astinenza e degrado esistenziale e sociale. Smettere l’assunzione e l’abuso di sostanze stupefacenti è nella fantasia di molti utenti collegato all’eliminazione dell’astinenza e alla riacquisizione di opportunità socio esistenziali. In altre parole è frequente nelle rappresentazioni degli utenti la sottovalutazione del problema, la presunzione del controllo e della gestione delle sostanze, la resistenza ad entrare in un rapporto terapeutico che affronti la complessità della questione nei termini di un’indagine degli aspetti critici e latenti della propria esistenza e della demolizione degli stereotipi psichici e comportamentali a monte della dipendenza.
Definita dall’OMS “sindrome biopsicosociale” (1981), la patologia da dipendenza necessita di un approccio terapeutico multidisciplinare che deve integrare risposte sanitarie e psicosociali. Da un punto di vista organizzativo, i Ser.T. si strutturano attorno a modelli terapeutici molto diversificati a seconda degli assetti (di potere) ideologici, epistemologici ed istituzionali.

Solo una richiesta sanitaria?

Nella maggioranza dei casi un utente che si presenta autonomamente presso il Ser.T. fa in primo luogo una richiesta sanitaria: eliminare i sintomi dell’astinenza fermando così il malessere fisico, l’emorragia di denaro, il degrado potenziale o in atto. E’ questa la prima fase dell’accoglienza: il medico incontra la persona che porta tale richiesta ed offre una risposta sanitaria che blocca l’assunzione sostanze stupefacenti e inizia un percorso di cura che può prevedere a seconda dei casi la disintossicazione, la prescrizione di metadone, controlli urinari e delle eventuali patologie correlate. Tornando al discorso iniziale, se la prima figura operativa che l’utente incontra quando entra in servizio è un medico, e questi non indirizza o non riesce a indirizzare la persona tossicodipendente a un’altro operatore dell’area relazionale, il percorso di accoglienza si ferma nella formalizzazione più o meno rigida di un rapporto terapeutico centrato sulla relazione duale medico-paziente e in cui gli infermieri dell’ambulatorio possono giocare un ruolo significativo nel processo di accoglienza, nel lavoro motivazionale, nella mediazione verso altre opportunità terapeutiche, a seconda dell’assetto più o meno sanitarizzato del servizio. Se il medico è anche psichiatra, egli potrà iniziare un’indagine diagnostica di tipo psichico ed acquisire ulteriori elementi necessari ad una più complessa e completa risposta terapeutica. Rimarrà il problema di una strutturazione del rapporto terapeutico centrato sulla pressoché totale sanitarizzazione della diagnosi e della risposta - questo certamente a patto che il medico voglia giocare esclusivamente questo tipo di vincolo. Questo tipo di rapporto è spesso simmetrico alle fantasie di cura degli utenti e funzionale al loro bisogno di dipendenza: di fatto continuano a ruotare attorno alle sostanze (metadone, farmaci, psicofarmaci) e a chi gliele dà. In un certo senso questo rapporto riproduce lo stereotipo della dipendenza ed è esattamente ciò che molte persone tossicodipendenti ricercano, “premendo” di conseguenza sui medici per non uscire da questa relazione ambulatoriale che non consente loro di costruire qualcosa di diverso da ciò che hanno sempre fatto e in definitiva di liberarsi sia dalla dipendenza da sostanze sia dal servizio, entrando in un perverso viaggio di andata e ritorno dal quale non escono più.
Se altrimenti la persona che entra al Ser.T. cercando aiuto incontra - in prima battuta oppure insieme al medico oppure immediatamente dopo - un operatore psicosociale, questi può offrire subito una risposta non speculare alla sua richiesta ed iniziare un rapporto terapeutico centrato sul soddisfacimento di altri bisogni e su altri modelli di relazione.
In particolare un operatore psicosociale cerca di dare risposte a bisogni in primo luogo di tipo affettivo, socialità e appartenenza, attraverso cui passano ulteriori risposte di rassicurazione e contenimento. E’ chiaro che la persona che arriva presso il Ser.T., soprattutto se in crisi di astinenza, non trova ciò che cerca, e pure se non è in crisi, egli è motivato a riprodurre i modelli che conosce e cercare il soddisfacimento del bisogno di dipendenza, ed è per tale motivo che l’operatore psicosociale trova difficoltà e resistenze nel rapporto. Si tratta di “agganciare” la persona al servizio vincendo la resistenza e motivando ad una relazione fondata sul riconoscimento di altri bisogni e su altri modelli di significazione, comportamento, comunicazione alternativi ai suoi stereotipi psicologici e culturali.

Il ruolo dell’educatore

L’educatore è probabilmente l’operatore più indicato a questo compito. Nella sua specifica professionalità stanno la costruzione e la gestione di setting educativi e terapeutici meno rigidi di altri, spesso fondati sulla formalità del quotidiano, ed insieme la capacità di proporre relazioni “empatiche” con l’utente, tali da ridurre di molto la distanza culturale e psicologica tra l’universo esistenziale del soggetto in difficoltà e l’istituzione che egli rappresenta. Attraverso questa specifica competenza l’educatore può consentire all’utente di poter usufruire della molteplicità delle risposte terapeutiche del servizio.
Il lavoro sulla motivazione al rapporto non può che passare attraverso un‘iniziale “seduzione” fondata sulla condivisione, sul piacere e sulla rassicurazione. Il soggetto deve “sentire” la partecipazione al suo problema; l’educatore deve saper accogliere il disagio restituendoglielo in una forma elaborata, accettabile e “altra” rispetto ai significati che la persona vi ha sempre attribuito; il soggetto deve trovare piacere nello stare a conversare con un estraneo, non sentirsi invaso né obbligato ma a proprio agio e rassicurato. Per dare un’idea di come un educatore può svolgere questo compito, mi sembra significativa l’esperienza del Ser.T. di *** nel quale l’educatore utilizza il caffè come strumento mediatore. In un angolo del suo ufficio un fornelletto elettrico gli permette di fare caffè con la moka: il gesto di offrirlo e consumarlo insieme ai colleghi, all’utente, a più utenti, senza l’obbligo di un formale colloquio ma costruendo una situazione di socialità che possa consentire al comunicazione ha costituito una modalità di accoglienza che ha permesso la fondazione di relazioni di cura con soggetti altrimenti restii a “fermarsi” in un ufficio che non fosse l’ambulatorio per la distribuzione dei farmaci. In questo senso, la stretta collaborazione tra infermieri ed educatore, la medesima offerta relazionale fondata sul dialogo informale che può strutturare un profondo e formale rapporto terapeutico, è stile condiviso di una metodologia istituzionale e di équipe.
La porta dell’ufficio aperta quando non vi sono colloqui in atto, una disponibilità fatta di attese tranquille e non forzature, battute e ironia, di piacevolezza, costituisce un primo stadio di relazione fondata sul bisogno e sul piacere della socialità e della appartenenza. Il percorso di cura parte dall’idea che il servizio dovrà essere un punto di riferimento per un pezzo dell’esistenza della persona in difficoltà e tale punto di riferimento deve essere organizzato sull’appartenenza e la rassicurazione come modalità diverse e alternative di dipendenza, cioè centrate sulla relazione e non sulle sostanze. Considerando che ogni progetto di autonomia passa attraverso dipendenze che potremmo definire “sane”, antitetiche a quelle “tossiche” che negano ogni opportunità, il modello offerto rappresenta l’impostazione di modalità di rottura rispetto agli stereotipi psicologici e comportamentali proposti dall’utente, consentendo di suggerirgli qualcosa di nuovo ai suoi ripetitivi schemi di riferimento. Il percorso dell’accoglienza definisce dunque uno stile, un clima, una modalità di comunicazione che riguardano l’intero servizio e sanciscono come quel servizio pensa il proprio progetto terapeutico. La costruzione della motivazione alla cura da un punto di vista relazionale e non esclusivamente sanitario è già un atto terapeutico in corso e consente di poter indagare la problematicità della storia della persona e pensare le risposte più adeguate ai suoi bisogni, ai suoi vincoli e alle sue risorse, cioè di fondare il progetto terapeutico vero e proprio.

I percorsi dell’accoglienza

Le situazioni che possono presentarsi nell’accoglienza in un Ser.T. sono molto diversificate, tanto quanto le condizioni fisiche, culturali, psicologiche e sociali della persona che si presenta. In linea di massima, se il servizio si organizza per offrire un’accoglienza integrata in risposta sanitaria e psicosociale, una volta che l’educatore si trova di fronte al soggetto dovrebbe tenere presente una metodologia di intervento funzionale ai due obiettivi principali sopra accennati:
motivare la persona a un percorso non esclusivamente sanitario;
iniziare una prima lettura del bisogno.
La metodologia può prevedere:
la costruzione di un setting del colloquio in cui lo spazio sancisca la strutturazione dei ruoli ma non ne definisca una distanza profonda (un ambiente caldo e poco “ospedaliero”, la scrivania sgombra di cose di modo che lo spazio interpersonale sia più vuoto possibile, un certo disordine che renda dinamico e vissuto l’ufficio, le sedie ad altezza simmetrica, possibilmente di medesima fattura, in cui si possa anche fumare ma con moderazione e con attenzioni - finestra aperta); in cui il tempo sia estensibile tra mezz’ora e un’ora a seconda degli esiti emotivi del colloquio; in cui tra i ruoli vi sia posto per il “tu” o per il “lei” reciproco a seconda delle consonanze relazionali dell’incontro (età/cultura dei soggetti in campo). In un certo senso il setting del primo colloquio tra educatore e utente deve avere alcuni spazi contrattuali che definiscano le regole del tipo di relazione che si instaura e non può essere rigidamente strutturato da una serie di norme istituzionali spesso implicite che spesso propongono un messaggio difensivo latente che allontana i potenziali utenti dalla relazione e dal servizio;
un atteggiamento dell’educatore teso ad accogliere non solo il disagio ma anche le istanze esistenziali dell’utente, un atteggiamento empatico che consente di non rimandare al mittente il dolore o la visione del mondo che questi deposita sull’educatore;
in base alla disponibilità del soggetto, al clima relazionale instaurato, l’educatore può più o meno spingersi oltre nella raccolta di informazioni necessarie ad una prima ipotesi diagnostica, e che riguardano la storia di dipendenza dalle sostanze, i significati che vi attribuisce, la storia familiare e sociale, le relazioni sentimentali e amicali, il lavoro, gli interessi, la rappresentazione di sé e degli altri, il sistema di idee che lo accompagna; insieme, lo informa sulle diverse opportunità terapeutiche del servizio e gli propone il percorso generale di accoglienza che prevede almeno un colloquio con lo psicologo e un altro che coinvolga il nucleo famigliare;
la restituzione al soggetto di un senso dell’incontro. E’ importante che la persona che racconta di sé non abbia la sensazione di aver buttato via tempo e cose sue a qualcuno non in grado di raccoglierle e restituirgliele in un certo senso modificate o ritradotte. L’atto di restituzione è un atto di rispetto e partecipazione alla vita della persona, offre un’opportunità di rassicurazione e a volte di proporre significati sui quali il soggetto può riflettere anche fuori dall’incontro; è in altre parole fondamentale per motivare la persona alla relazione terapeutica in quanto stabilisce l’occasione di una relazione significativa con il servizio e tra educatore e utente.
Ora, la cura della dipendenza patologica è un processo complesso e di difficile risoluzione. La dipendenza patologica è correlata alla dimensione psichica generale della dipendenza, una delle questioni più profonde e arcane della condizione umana. Gli stereotipi psichici e comportamentali che hanno strutturato le personalità e le azioni dei soggetti tossicodipendenti resistono alla loro demolizione e questo vale per chiunque al di là della tossicodipendenza: abbandonare le difese o gli schemi di riferimento che hanno più o meno bene costruito la nostra struttura psichica è un processo arduo e spaventoso, ha a che fare con il cambiamento e tutti sappiamo quanto costi. Chi si occupa di aiuto e cura di tale problema con serietà sa che ha a che fare con una grande complessità e non vi sono soluzioni facili o miracolose. I processi di cambiamento passano sempre attraverso dinamiche affettive profonde, raramente si riesce a cambiare da soli e si ha bisogno di relazioni significative che motivino e attivino meccanismi psichici importanti che consentono appunto la modificazione degli schemi di riferimento.
Il percorso dell’accoglienza sopra esposto descrive l’impostazione di un modello teorico e pratico di aiuto e cura di persone tossicodipendenti. L’idea di fondo è consentire alla persona che si presenta presso un Ser.T. di essere accompagnato in un pezzo della sua vita potendo usufruire di diverse opportunità terapeutiche, di poter affrontare gli aspetti critici della propria storia che lo hanno messo in quelle condizioni, di poter avere un sostegno affettivo nella difficoltà. Gli esiti non sono scontati: la persona può o non può uscire definitivamente dalla sua condizione, certamente potrà stare meno male e potrà migliorare la propria situazione. Se la salute non è assenza di malattia ma una globalità di condizioni fisiche, psicologiche e sociali, questo tipo di approccio cerca di motivare il soggetto ad un percorso di cura globale che integra diverse risposte terapeutiche.

Pubblicato su HP:
2000/76